Leczenie miejscowe AZS

Poniższy artykuł został napisany w oparciu o interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej z 2019r.

Najważniejsze aspekty leczenia miejscowego atopowego zapalenia skóry to:

• Odbudowa bariery naskórkowej

• Miejscowe leczenie przeciwzapalne

• Unikanie czynników drażniących i alergenów

Odbudowa bariery naskórkowej

Podstawowym celem leczenia miejscowego AZS jest naprawa bariery naskórkowej. U osób z atopowym zapaleniem skóry bariera ta nie spełnia swojej funkcji tak, jak u osób zdrowych. Powoduje to wzrost przepuszczalności dla czynników patogennych oraz alergenów, które w efekcie powodują przewlekłe zapalenie skóry, zaczerwienienie oraz świąd. Zwiększona jest również przeznaskórkowa utrata wody (TEWL) i zaburzona spójność pomiędzy poszczególnymi komórkami warstwy rogowej naskórka. Przeprowadzone badania sugerują, że przywrócenie funkcji bariery naskórkowej może zatrzymać postęp marszu alergicznego.

Marsz alergiczny to pojawianie się innych chorób atopowych u danego pacjenta takich jak alergiczny nieżyt nosa, astma i kliniczne objawy alergii pokarmowej.

W celu odbudowy bariery naskórkowej stosuje się terapię emolientową. Polega ona na aplikowaniu na skórę odpowiednich preparatów tzw. emolientów. Są to specjalistyczne dermokosmetyki dostępne w postaci kremów, balsamów, maści, żeli oraz szamponów. Redukują one objawy kliniczne atopowego zapalenia skóry, odbudowują płaszcz hydrolipidowy naskórka, zapobiegają nawrotom wyprysków, zmniejszają suchość skóry, pomagają niwelować świąd oraz stan zapalny. Dodatkowo pozwalają wyraźnie ograniczyć ilość stosowanych miejscowych glikokorykosteroidów- sterydów.

Preparaty te nie powinny zawierać substancji zapachowych, konserwantów oraz lanoliny. Z kolei powinny zawierać w swoim składzie humektant, czyli higroskopijną substancję, która wiąże i zatrzymuje wodę w skórze np. glicerol, sorbitol, mocznik oraz substancje okluzyjne, które pozwalają stworzyć na skórze warstwę ochronną zapobiegającą utracie wody np. wazelinę, parafinę, kwasy tłuszczowe.

Emolienty należy stosować minimum 2-3 razy dziennie, w obfitej ilości na całe ciało. Wytyczne mówią o 200 g preparatu tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u osób dorosłych. Częstym problemem osób cierpiących na AZS jest używanie zbyt małej ilości preparatów. Niewystarczająca ilość aplikowanych emolientów może być przyczyną niepowodzenia terapii i ciągłych poszukiwań „idealnego” produktu.

Nie powinno się zaprzestawać terapii emolientowej nawet, gdy widoczna jest znaczna poprawa w wyglądzie skóry. Szczególnie ważne jest zastosowanie preparatu do 3 minut po kąpieli. W przypadku zmian zapalnych na skórze, najpierw stosuje się terapię przeciwzapalną miejscowymi glikokortykosteroidami lub miejscowymi inhibitorami kalcyneuryny, ponieważ aplikacja emolienów na takie zmiany może powodować pieczenie oraz dyskomfort. Szczególnie należy o tym pamiętać stosując je małych dzieci, gdyż może to je zrazić do stosowania ich w przyszłości.

Miejscowe leczenie przeciwzapalne

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS)

Najpopularniejszą grupą leków stosowaną w leczeniu zmian zapalnych są miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) potocznie zwane sterydami. Substancje te działają przeciwzapalnie, przeciwalergicznie oraz przeciwświądowo poprzez hamowanie uwalniania mediatorów reakcji zapalnej. Dostępne są w formie maści, kremów, żelów oraz aerozoli. Ze względu na dużą suchość skóry atopowej najlepiej sprawdzają się te w postaci maści. Siła z jaką działają poszczególne kortykosteroidy jest różna, stąd nie każdy preparat może być stosowany u najmłodszych.

Podział substancji w zależności od siły działania wg klasyfikacji europejskiej znajduje się w tabeli poniżej.

Wiele osób obawia się stosowania mGKS ze względu na działania niepożądane. Są to: ścieńczenie skóry, trwałe poszerzenie naczyń krwionośnych, rozstępy, zaburzenie w rozmieszczeniu pigmentu w skórze, mogące wyglądać jak miejscowe „wyblaknięcie” lub odbarwienie skóry, nadkażenia bakteryjne oraz grzybicze, zaostrzenie zmian skórnych po przerwaniu stosowania leku. Są to jedynie miejscowe działania niepożądane, natomiast nadużywanie mGKS na dużych powierzchniach, zwłaszcza u małych dzieci, prowadzić może do niepożądanych działań systemowych.

Powyższe zestawienie efektów ubocznych nie ma na celu zrażenia czytelnika do mGKS, wręcz przeciwnie- ma na celu uświadomienie jak ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich i niestosowanie mGKS na własną rękę bez konsultacji z doświadczonym dermatologiem.

Należy pamiętać, że miejscowe preparaty sterydowe przynoszą wiele korzyści i ulgę w dolegliwościach u pacjentów, pod warunkiem, że stosowane są zgodnie z zaleceniami. W terapii AZS używane są od ponad 50 lat i wciąż pozostają jedną z najlepszych opcji terapeutycznych.

Aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych należy nakładać cienką warstwę sterydowego preparatu w miejscach zmienionych zapalnie tylko przez 2-3 dni w tygodniu (ciągiem) a w pozostałe dni stosować terapię emolientową. Ze względu na działanie przeciwświądowe, mGKS warto stosować przed snem oraz 20 minut przed lub po aplikacji emolientu.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)

Drugą grupą leków stosowanych w leczeniu AZS są miejscowe inhibitory kalcyneuryny mIK- takrolimus oraz pimekrolimus. Ich zasada działania polega na blokowaniu aktywacji limfocytów T oraz hamowaniu uwalniania cytokin prozapalnych.

Pimekrolimus (Elidel ®) jest lekiem, który prawie nie przedostaje się do krwioobiegu, nie powoduje ścieńczenia skóry oraz wpływa pozytywnie na regenerację bariery naskórkowej. Ma mniej działań niepożądanych niż miejscowe sterydy, stąd jest preparatem pierwszego wyboru w łagodnym i umiarkowanym AZS u dorosłych oraz dzieci powyżej 2 roku życia. Dodatkowo może być stosowane w okolicach twarzy, szyi, okolicach płciowych- jeśli leczenie w tych miejscach jest konieczne.

Takrolimus (Protopic ®, Dermitopic ®) ma taki sam mechanizm działania jak wyżej opisany pimekrolimus, jednak jest substancją silniej i szybciej działającą, dlatego stosuje się go w leczeniu wyprysku o umiarkowanym i ciężkim nasileniu.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny początkowo stosowane są 2 razy dziennie, a po ustąpieniu wyprysku na skórze, stosuje się je jako formę terapii proaktywnej 2 razy w tygodniu na zagojoną skórę w miejscu, w którym wcześniej pojawiał się wyprysk.

Kremy zawierające mIK powinny być stosowane pod nadzorem lekarza prowadzącego.

Unikanie czynników drażniących i alergenów

Ostatnim aspektem leczenia AZS, możliwe, że najtrudniejszym i wymagającym najwięcej obserwacji oraz cierpliwości ze strony pacjenta oraz lekarza, jest ustalenie czynników, które nasilają wyprysk atopowy. Unikanie bądź całkowite wyeliminowanie tych czynników może stanowić przełom w walce o skórę bez zmian zapalnych oraz świądu.

Najczęstsze czynniki, które nasilają przebieg atopowego zapalenia skóry:

Należy zaznaczyć, że nie w każdym przypadku udaje się taki czynnik ustalić, co nie powinno zniechęcać pacjenta do leczenia, wizyt kontrolnych u lekarza dermatologa oraz samodzielnej obserwacji zmian na skórze. Pomocne okazać się może zapisywanie każdego epizodu nasilenia świądu, wyprysku czy innych niepokojących reakcji organizmu takich jak katar, kichanie bądź problemy z układem pokarmowym oraz potencjalne czynniki, z którymi w ostatnim czasie mieliśmy kontakt, a które mogły być przyczyną zaostrzenia objawów atopii.